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Etapa 1 de 7 Esclarecimentos
Antes de começar

Esclarecimentos sobre o uso ritualístico da Ayahuasca

Leia com atenção. As informações desta ficha são de uso interno, servem ao cuidado ético com você e com o C.U.R.A.R.M.E, e seguem os procedimentos previstos pelo Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (CONAD).

Li e compreendi as informações acima sobre o uso ritualístico da Ayahuasca e sobre o C.U.R.A.R.M.E, e desejo prosseguir com o preenchimento da minha ficha cadastral.

Informações pessoais

Preencha de forma legível e completa

Motivação e histórico

Sua motivação e sua relação com a Ayahuasca

Indicação e contato de emergência

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

Informações sobre a saúde

Saúde física

As informações são confidenciais, acessíveis apenas ao dirigente responsável e sua equipe. É fundamental que sejam verdadeiras — isso reduz riscos e maximiza os benefícios potenciais do Trabalho.

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

Informações sobre a saúde

Saúde mental

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

Vedações previstas pela Resolução CONAD nº 01/2010

Medicações em uso

A associação de determinados medicamentos com a Ayahuasca pode causar síndrome serotoninérgica ou outras interações graves. Marque abaixo, com honestidade, quais você utiliza.

Portadores de epilepsia que utilizam essas medicações não têm restrição para participar, e não devem suspender a medicação para o Trabalho.
Última etapa

Termo de consentimento e documento de identidade

Se você tem uma doença ou problema de saúde física e/ou mental, é muito importante consultar seu médico ou terapeuta antes de tomar Ayahuasca. A assinatura deste documento não implica sua inclusão como representante, membro ou associado do C.U.R.A.R.M.E.

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.

Declaro que li, compreendi e estou de acordo com o uso das informações prestadas neste formulário, ciente de que serão utilizadas exclusivamente para fins de cuidado e segurança na minha participação nos rituais organizados pelo C.U.R.A.R.M.E.

Ao digitar seu nome aqui, você assina digitalmente este termo de consentimento.
Não foi possível enviar sua ficha agora. Verifique sua conexão e tente novamente, ou entre em contato pelo WhatsApp do Instituto.

Ficha enviada com sucesso.

Recebemos sua ficha cadastral. Nossa equipe vai analisar as informações prestadas e entrará em contato para os próximos passos antes do seu primeiro Trabalho Espiritual.